T.C

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI

Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü

Ödemeler Daire Başkanlığına

                                                                                                                        ANKARA

          5434 sayılı Kanuna göre dul-yetim aylığı almakta iken ……………………..tarihinde evlenmiş bulunmaktayım.

Evlilik birliğim kurulmadan önce ve evlilik birliğim esnasında Devlet memuru olarak herhangi bir görevde çalışıp çalışmadığım hakkındaki beyanım aşağıda (x) işareti, ile gösterilmiş olup, aksi sabit olduğu takdirde bundan doğacak mali ve cezai sorumluluğa katlanmayı kabul ediyorum.

5434 Sayılı Kanunun mülga 90.maddesi gereğince evlenme ikramiyesi verilebilmesi için gerekli işlemin yapılmasını arz ederim.

                                                                                                                                  …./……/………….

                                                                                                                                    ADI SOYADI

                                                                                                                                        İMZA

TC Kimlik No:

Emekli Sicil No:

ADRES:

 

BEYAN              🙁  ) 1- Devlet memuru olarak herhangi bir görevde çalışmadım ve çalışmıyorum

(  ) 2- Devlet memuru olarak  ………. ……. sicil…………………………işyerinde çalıştım,çalışıyorum.

 

 

 

 

 

Durumunuza uygun ( ) boşluğa (X) işareti koyunuz.

Çalışıyorsanız kurum ve işyeri ile kurum sicil numaranız ilgili boşluğa kaydediniz.

 

Dilekçeyi İndirmek İçin Tıklayınız
 

Tags: , ,